사전 문진표
내원 전에 작성해 주시는 사전 문진표입니다. 답변 내용은 진료 목적으로만 사용되며 철저히 관리됩니다.
기본 정보
우편번호
필수
주소
필수
성명
필수
성명（여권 영문/로마자 표기）
필수
생년월일
필수
성별
필수
남성
여성
혈액형
필수
A형
B형
O형
AB형
불명
키(cm)
필수
체중(kg)
필수
생활 습관・내원 관련
저희 클리닉에 방문하신 적이 있으신가요? (다른 지점 포함)
필수
이번이 처음
설명을 들은 적이 있음
시술을 받은 적이 있음
클리닉을 알게 된 계기는 무엇인가요?
필수
웹 광고
라디오
흡연실 영상
간판
아래 치료에 관심이 있으신가요?
필수（1개 이상）
다크서클 제거
쌍꺼풀 수술
AGA
의료 제모
다한증・액취증
테스토스테론
꽃가루 알레르기
ED
의료 다이어트
특별히 없음
희망하시는 결제 방법이 있으신가요?
필수
카드 결제
은행 송금
현재 증상・기존 병력
현재 증상에 대해 불안한 점, 묻고 싶은 것, 걱정되는 것이 있으면 알려주세요.
선택
과거에 큰 질병이나 부상, 수술(암, 교통사고 등) 경험이 있으면 알려주세요
선택
（병명・치료 내용・나이・수술 여부를 기재해 주세요）
해당하는 기존 병력이 있으면 알려주세요.
선택
대두(콩) 알레르기
마취 알레르기
당뇨병
고혈압
간기능 장애
신장기능 장애
심장병
천식
켈로이드 체질
무호흡
전립선 비대
투석
녹내장
백내장
아토피성 피부염
암
기타 기존 병력
신고해주신 지병으로 현재 병원에 다니고 계신가요?
선택
예
아니요
현재 복용 중인 약이나 영양제가 있으면 알려주세요.
선택
음식이나 약 알레르기가 있으면 알려주세요.
선택
페이스메이커나 금속(플레이트・철사)이 몸에 있으신가요?
선택
예
아니요
（「암」에 체크하신 분만）현재 치료 중이신가요?
선택
치료 중
치료 종료
치료 후 경과 연수는 어느 정도인가요?
선택
（「기타 기존 병력」에 체크하신 분만）병명을 알려주세요.
선택
임신・수유
현재 임신 중 또는 임신을 준비 중이신가요?
필수
예
아니요
현재 수유 중이신가요?
필수
예
아니요
（여성만）현재 피임약을 복용 중이신가요? 복용 중이시면 약 이름을 알려주세요.
선택
（여성만）출산 경험이 있으신가요?
선택
예
아니요
출산 시 연령과 방법(경질분만/제왕절개)을 알려주세요.
선택
걱정되는 점, 복용 중인 약이 있으면 알려주세요.
선택
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